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Montagne baclofène : la souris bouge toujours...

mardi 6 septembre 2016 par Marc Girard

Deux ans après la mise en ligne de cet article (et cinq ans après un premier article sur le sujet), l’actualité offre l’occasion d’un post-scriptum.

A l’été 2011, qualifiant de "mystification" la campagne médiatique en faveur du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme, j’ai consacré à cette histoire un bref article pour essayer de recentrer le débat sur les vrais problèmes, à savoir : i/ quelle efficacité ? ii/ quelle tolérance ? iii/ quels enjeux politico-financiers ?

Près de trois ans après, et alors que les autorités sanitaires françaises annoncent une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) du baclofène dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance, a-t-on avancé dans la clarification des problèmes susmentionnés ?

D’une certaine façon, oui, mais pas nécessairement dans la bonne direction.

Quelle efficacité ?

Alors même que les supporters du baclofène font grand cas de deux études cliniques actuellement en cours [1], qu’avons-nous appris sur l’efficacité de ce médicament dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance ?

  • Ameisen, qui fut le plus ardent meneur du courant prônant cette indication du baclofène, est décédé : de mauvaises langues prétendent qu’avant l’accident cardiaque qui l’a emporté, il aurait "replongé". Les visiteurs de ce site savent que, par principe, on y évite comme la peste les querelles de personnes ; mais dans la mesure où, avec un entêtement rare [2], il avait engagé toutes ses forces dans l’extrapolation de son histoire personnelle, ce n’est pas faire preuve de mauvais esprit de s’interroger sur les possibles aléas de cette histoire [3].
  • Par leur plan expérimental (en ouvert...), leur durée et leurs effectifs, les deux "études" mises en place n’apparaissent pas de nature à fournir la moindre réponse satisfaisante aux questions pourtant élémentaires posées par cette nouvelle indication.
  • Bien que la propagande qui avait motivé mon précédent article présentait le baclofène comme un médicament "miracle", on a d’ores et déjà divers éléments pour penser que tel n’est pas le cas :
    • Il y a clairement des gens chez qui cela ne marche pas [4] et, plus gênant encore, on ne sait pas reconnaître la sous-population de répondeurs chez laquelle le baclofène est susceptible d’être efficace.
    • On n’a pas l’air d’avoir la moindre idée quant à la posologie le plus régulièrement efficace, ce qui est tout de même assez gênant avec un médicament quel qu’il soit.
    • On n’a pas, non plus, de données fiables quant à la durée d’un éventuel effet bénéfique.
    • On ne sait pas, enfin, s’il est possible d’arrêter le traitement ou si le baclofène se contente de remplacer une dépendance par une autre.

Quelle tolérance ?

A en croire les dithyrambes de l’époque, le "miracle" baclofène incluait une totale absence d’effets indésirables.

Or :

  • je n’ai pas la notion que l’histoire de la pharmacie ait jamais connu de médicament dépourvu d’effet indésirable ;
  • alors qu’il suffisait de se reporter au Vidal pour connaître ceux que l’on avait déjà répertoriés avec le baclofène dans ses précédentes indications, il n’y avait pas besoin d’être grand clerc pour anticiper que ce profil d’effets indésirables n’allait pas s’arranger alors que la nouvelle indication appelait manifestement des posologies nettement plus élevées ;
  • qui prétendrait esquisser avec un minimum de précision un profil de tolérance alors qu’à l’évidence, le profil posologique est fondamentalement variable ? Dans la mesure où, à l’évidence, les effets indésirables d’un médicament dépendent de la posologie prescrite [5], comment définir un profil de risque à posologie incertaine ?
  • il convient également de prendre avec des pincettes les réassurances de certains prescripteurs qui décrivent des réactions indésirables a priori très impressionnantes (pour ne pas dire : inquiétantes) tout en soutenant qu’elles sont parfaitement gérables avec un minimum d’expérience : c’est bien possible, mais ce que l’expérience enseigne aussi, c’est qu’un profil de toxicité gérable dans des conditions étroites de prescription peut le devenir beaucoup moins à mesure que le médicament se "démocratise" et que les conditions de prescription se relâchent également [6] ;
  • lorsqu’on invente de nouvelles indications (donc de nouvelles conditions d’utilisation, etc.) pour un produit, on entre également dans l’inconnu avec les risques liés à ces nouvelles conditions : on le voit bien, par exemple, avec la cigarette électronique qui semble exposer à un risque d’intoxication infantile que personne ne semble avoir sérieusement envisagé auparavant [7]. Précisément, dans des conditions d’utilisation nettement plus relâchées qu’avec les indications neurologiques hyperspécialisées d’antan (spasticités) [8], on peut s’attendre à ce que le baclofène génère - par exemple - un nombre significatif d’intoxications, qu’elles soient accidentelles (chez l’enfant, en particulier) ou volontaires (tentatives de suicide, sur des terrains où la dimension dépressive est fréquente et parfois majeure [9]).

Quels enjeux politico-financiers ?

On se rappelle que dans l’hystérie médiatique de l’été 2011 que j’avais dénoncée comme « nouvelle entourloupe », il était fait grand cas d’une sorte de complot incluant d’une part les addictologues – présentés comme peu soucieux de perdre la poule aux œufs d’or une fois l’alcoolisme éradiqué grâce au baclofène –, d’autre part Big Pharma – accusé de n’éprouver aucun intérêt pour un produit pas cher, dont la marge de rentabilité serait dérisoire toutes choses égales par ailleurs.

Dans l’entre temps, le tableau s’est éclairci :

  • il y a bien une firme pharmaceutique qui s’intéresse à la nouvelle indication de ce médicament ancien et dont les espoirs de retour sur investissement sont suffisants pour justifier son financement d’une « étude » [10] ;
  • les incertitudes considérables autour de cette nouvelle indication ont justifié des querelles de personnes entre spécialistes, chacun renvoyant l’autre à ses conflits d’intérêts via diverses interviews dont il est facile de retrouver la trace sur Internet.

Le train-train de la pharmacie industrielle [11], quoi – mais qui achève de mettre à mal la trop « belle histoire » colportée tant bien que mal par des associations avant d’être relayée à grand bruit par quelques journalistes [12].

Conclusion

En presque trois ans, la pertinence des questions posées par mon premier article s’est trouvée, hélas, amplement confirmée [13]. En dépit du délai imposé pour la forme par les autorités sanitaires : i/ on n’a toujours aucune preuve assez sérieuse d’efficacité pour justifier que la consommation de baclofène serait un « réflexe de survie » ; ii/ les doutes que l’on pouvait légitimement entretenir quant à la tolérance de ce médicament dans cette nouvelle indication n’ont fait que se renforcer (avec, notamment, la perspective préoccupante d’un risque suicidaire) ; iii/ la thèse du complot s’est effondrée d’autant plus facilement qu’elle ne reposait sur aucun élément objectif. Au terme de quoi, je ne peux que réitérer le propos introductif de mon précédent article : je n’ai aucune idée définitive sur les véritables mérites du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme – et j’ose ajouter que je serais ravi d’apprendre que ce produit peut être à tout le moins utile dans cette indication.

Dans l’entre temps, de façon courtoise - au moins initialement... - et souvent émouvante, des utilisateurs et des thérapeutes se sont tournés vers moi pour me faire part de leur gêne à l’endroit de critiques visant un médicament qui, s’il n’est pas la panacée qu’on a promue un peu précipitamment, reste quand même un espoir dans la prise en charge d’une dépendance [14] dont on connaît les terribles ravages. Je peux comprendre cette objection. Mais à l’inverse, il faut bien voir que le prétexte de la victimisation pour justifier l’autorisation de n’importe quelle thérapeutique au mépris des règles sacrées du développement pharmaceutique (incluant, notamment, des études animales et cliniques adéquates et en nombre suffisant) n’est pas neutre politiquement : dans une industrie désormais exclusivement gouvernée par un principe de rentabilité maximale, il y a trop de brigands prompts à sauter sur les prétextes les plus « humanitaires » pour précipiter la mise sur le marché de pseudo-médicaments qui mettent gravement en danger et la santé, et les finances publiques. On a déjà quelques précédents tragiques – et on croit savoir que d’autres "innovations" aussi fallacieuses sont en préparation…

PS du 06/09/2016

Les résultats d’une nouvelle "étude" [15] consacrée au baclofène offrent à la presse l’occasion de revenir sur ce médicament. À en croire l’investigateur principal de cette étude financée par le fabricant [16], le baclofène "n’est pas le médicament miracle que beaucoup décrivent" (Pourquoi Docteur, 05/09/16)...

Depuis le début de la médiatisation hystérique entourant ce produit et nonobstant les insultes des consommateurs activistes toujours prompts à jouer les experts sur la base de leur seule expérience personnelle [17] qu’est-ce qu’on a soutenu d’autre sur ce site ?..

[1] Alors que les objections de mon précédent article reposaient essentiellement sur le contraste entre l’enthousiasme des activistes pro-baclofène et la réalité des données disponibles, il faut comprendre aujourd’hui que deux études en cours vont enfin fournir LA réponse à nos questions : c’est bien possible, mais que s’est-il donc passé depuis trois ans ? Si l’on pouvait se passer de ces données, pourquoi a-t-il fallu attendre si longtemps pour une RTU ? Si ces données conditionnent absolument la rationalité de l’utilisation, pourquoi cette RTU alors qu’on les attend encore ?...

[2] On s’étonnera en passant qu’un médecin présenté par ses proches comme brillant et disposant d’une expérience américaine, ait pu s’engager aussi obstinément dans ce qui représente quand même le degré zéro de la recherche clinique et du raisonnement scientifique : ça a marché chez moi, donc ça doit marcher chez tout le monde...

[3] Une correspondante indignée et qui prétend l’avoir bien connu me soutient que cette histoire de rechute est une pure calomnie colportée par des opposants au baclofène : c’est bien possible, mais sur un tel sujet, l’impact de la calomnie est proportionnel à l’égocentrisme forcené de la promotion faite par Ameisen.

[4] Ce qui est évidemment banal en thérapeutique : ce qui ne l’était pas, c’était la propagande affirmant le contraire...

[5] Même si cette posologie n’est pas le seul paramètre en cause, comme on peut le voir, par exemple, avec les réactions d’hypersensibilité.

[6] On voit ça avec des médicaments qui ont déjà donné des preuves de leur toxicité au cours de leur développement, mais qui se voient autorisés au motif que cette toxicité a été raisonnablement contrôlée (alors que la prescription était étroitement enserrée dans les mailles d’un protocole assez strict). Une fois ce produit sur le marché, prescrit hors de tout protocole, la situation peut vite déraper à un drame de santé publique : ce fut le cas, au début des années 1980, avec le benoxaprofène, ou encore, vingt ans plus tard, avec la cérivastatine.

[7] Même si, rétrospectivement, un tel risque aurait dû être largement prévu en raison de sa malheureuse banalité.

[8] Impliquant, notamment, que des boîtes de ce médicament traînent plus ou moins partout dans la maison et ce, d’autant plus que destiné à un usage long terme, il ne pourra pas faire continûment l’objet de l’attention et de la prudence normalement attachées aux produits utilisés sur une durée limitée. Or, même si de tels risques s’apparentent plus à un mésusage qu’à des "effets indésirables", ils doivent être pris en considération dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque.

[9] Et ce, d’autant plus que, si l’on en croit la mise au point de l’AFSSAPS en date de juin 2012, le baclofène semble exposer certains sujets à un risque suicidaire - excusez du peu...

[10] Je remarque au passage que si l’alcoolisme est un problème de santé publique d’ampleur suffisante pour justifier tous les écarts à la réglementation pharmaceutique, alors ce serait une économie pour les finances publiques de mettre en place les études idoines même en l’absence de toute contribution privée : les sommes en jeu seraient de toute façon bien moindres que celles allègrement dépensées par l’assurance maladie pour financer le développement privé d’anticancéreux hors de prix et d’intérêt plus que problématique (cf. Delépine N. Le cancer, un fléau qui rapporte, Michalon, 2013). Quitte à claquer l’argent du contribuable, autant choisir de bonnes causes...

[11] La bordée d’anathèmes, et même d’injures (proches de ceux que l’on retrouve régulièrement sur les forums consacrés au baclofène) envoyée par certains activistes dès la mise en ligne du présent article, illustre une bien suggestive difficulté à introduire un peu de rigueur dans le débat : comme avec "le syndrome des jambes sans repos", on s’y trouve confronté à une clique de petits soldats manipulés, campés sur leurs certitudes, voire sur leurs "droits" (l’une de mes correspondantes allant jusqu’à réclamer à cor et à cri un "droit de réponse"), mais sans aucune disponibilité intellectuelle pour la moindre considération éthique ou politique qui appellerait un minimum de désintéressement - une capacité à dépasser la quérulence forcément bornée d’un moi-je étriqué.

[12] En l’espèce, dès qu’il s’agit de recherche clinique, les médias français ne sont que la caisse de résonance de l’incroyable incompétence qui prévaut dans notre pays relativement à ce domaine – laquelle touche tout autant la plupart des professionnels de santé ou des « experts », les ordres et les académies, les responsables administratifs ou politiques, les juristes (avocats ou magistrats « spécialisés »), les associations, les internautes, etc. : sans désemparer, j’ai documenté cette situation avec l’affaire Médiator, dont les véritables déterminants restent toujours aussi inaperçus du plus grand nombre, incluant les « lanceurs d’alerte » et autres braillards ignorants…

[13] Les activistes qui croient bon de dénoncer mes "inepties" prétendent m’opposer trois "études" que je suis censé ignorer, alors qu’elles sont implicitement prises en compte dans les décisions de l’ANSM que je critique. Parmi ces trois "études", la seule publiée dans une revue à comité de lecture (en principe le critère minimum de crédibilité académique) conclut textuellement à la nécessité de mettre en place des "études randomisées en double aveugle" (Rigal et coll, Alcohol Alcohol. 2012 Jul-Aug ;47(4):439-42) : exactement mon argumentation depuis 3 ans. On doit faire plus caractérisé en matière d’"ineptie"...

[14] Sans qu’il y ait la moindre stigmatisation dans ce choix terminologique, on me permettra, dans la mesure du possible, d’éviter le mot de « maladie » à propos de cette dépendance, et celui de « patients » à l’endroit de ceux qui en sont victimes : ceux des lecteurs qui connaissent mon souci de la médicalisation tous azimuts comprendront aisément les raisons de cette prudence.

[15] Si j’en crois le résumé du protocole tel que diffusé par la presse, il faut déjà pas mal d’indulgence pour qualifier d’"étude" l’investigation en question...

[16] C’est-à-dire, jusqu’à preuve du contraire, un observateur qu’on ne peut suspecter d’être payé par la concurrence pour dénigrer le produit...

[17] Sur le site du docteurdu16, un intéressant forum d’avril 2013 a été consacré aux données disponibles concernant l’utilisation du baclofène dans l’alcoolodépendance. On peut y voir à l’oeuvre l’arrogance toujours sidérante des activistes pro-baclofène (les mêmes, d’ailleurs, que ceux qui n’ont pas craint de m’insulter), qui pontifient avec la subtilité intellectuelle d’un rouleau compresseur, sans autre compétence méthodologique que l’expérience de leur moi-je : alors que, précisément, tout l’effort de la recherche clinique consiste à se défier comme de la peste de son "expérience personnelle". On retrouve ailleurs ce type de dérapage égocentrique...


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