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Effets indésirables des médicaments utilisés pour des soins psychiatriques sous contrainte

mercredi 27 juin 2012 par Marc Girard

Le présent article reprend l’essentiel d’un exposé qui m’avait été demandé en date du 11/06/12 par un groupe d’avocats du Barreau de Versailles.

Exposé du problème

Les formations médico-scientifiques destinées aux juristes présentent au moins deux inconvénients :

  • produire un vernis de faux savoir, d’autant plus illusoire qu’on imagine mal, par exemple, un avocat avoir ensuite la moindre influence sur « un psychiatre en majesté » dans ses prérogatives de prescripteur – surtout quand il est mandaté par la Justice ;
  • créer les conditions d’une sorte de collusion entre sachants, qui ne peut que se faire au détriment du justiciable concerné [1] : en l’espèce, l’avocat apprendra à surmonter ses éventuels haut-le-cœur dans une connivence artificiellement induite à l’usage des intervenants « responsables » et justifiant que tout ce qui se décide vise exclusivement le bien d’une personne irresponsable.

En conséquence de quoi, il me paraît plus judicieux de limiter l’exposé technique à un niveau basique, mais dans une présentation conceptuelle qui donne prise à la pensée juridique (ce qui n’a évidemment rien à voir avec une prétention du technicien à « dire le droit » [2]) – en vue d’alimenter un débat authentiquement interdisciplinaire.

En l’espèce, ce qui donne leur unité aux mesures d’obligation de soin (art. 132-45 du Code pénal, L. 3413-1 à L. 3413-4 du Code de la santé publique), d’injonction de soin (loi du 17/06/98) ou de soins sous contrainte (loi du 05/07/11), c’est que toutes mettent hors-jeu le principe éthique et légal pourtant fondamental du consentement informé – avec toutefois un degré de contrainte qui tend à s’alourdir au cours du temps, sachant que le justiciable concerné a toujours la possibilité de refuser (à ses risques et périls) dans le cadre des mesures d’obligation et d’injonction, mais que cette possibilité lui fait défaut par définition dans le cadre des soins sous contrainte.

Qu’est-ce qui peut justifier une entorse aussi grave à un principe aussi sacré ? L’emboîtement de deux fantasmes : 1/ les traitements administrés sont efficaces ; 2/ le défaut d’observance du justiciable concerné étant le seul obstacle à l’incarnation de cette efficacité, il suffit de contourner le libre-arbitre de ce dernier pour obtenir cette efficacité promise. Pour le dire autrement, la récente loi sur l’obligation de soins viole un principe certes sacré, mais pour le plus grand bien de la personne concernée (bénéfice individuel) combiné au plus grand bien de l’entourage menacé par le manque d’observance de ladite personne (bénéfice collectif) [3].

Quid de cette parfaite construction métaphysique si, après examen des faits disponibles [4] (de préférence aux fantasmes – ou aux promotions commerciales bien entendues), il s’avère que : 1/ les traitements administrés ne sont pas si efficaces que cela ; 2/ leur tolérance est tellement problématique que leur administration sous contrainte peut valoir pour une véritable mutilation forcée, voire pour une menace de mort ; 3/ leur indication peut s’avérer rigoureusement inappropriée et strictement abusive ?

Dans le présent article – et tout en restant disponible pour les deux autres de ces points –, nous nous limiterons au deuxième : quels effets indésirables ? Eu égard aux contraintes de volume fixées, on se concentrera sur l’essentiel : il s’agit simplement de montrer que, parmi tous les médicaments disponibles en médecine, les « psychotropes » (ceux qui agissent sur le fonctionnement psychique) sont d’une toxicité telle que leur prescription appelle – du moins : devrait appeler – un niveau de prudence hippocratique en rapport.

Pour faire vite, on se concentrera ici sur les trois grandes classes thérapeutiques de la psychiatrie : 1/ les anxiolytiques et les hypnotiques (« somnifères ») ; 2/ les antidépresseurs ; 3/ les neuroleptiques (« antipsychotiques »). En matière de sources – et toujours pour faire vite –, on renverra au Vidal pour un simple descriptif des effets indésirables ; pour un début de référencement bibliographique, on pourra partir de l’ouvrage anglo-saxon Martindale – The complete drug reference, disponible en ligne moyennant un abonnement annuel actuellement inférieur à 300 €.

Les principales classes thérapeutiques

Anxiolytiques et hypnotiques

Essentiellement représentée par les benzodiazépines (Lexomil, Mogadon, Rohypnol, Séresta, Témesta, Tranxène, Valium, Xanax [5]…), cette classe provoque très fréquemment des troubles cognitifs (mémoire, concentration), ainsi qu’une sédation susceptible d’interférer avec la conduite d’engins (automobiles, machines...). A un degré au-dessus, on rapporte des phénomènes de confusion (désorientation spatio-temporelle), des effets « paradoxaux » (désinhibition, agression) et des dépendances ou des syndromes de sevrage parfois spectaculaires. Plus grave encore, les benzodiazépines peuvent causer une dépression respiratoire, éventuellement fatale.

Comme avec beaucoup de médicaments, les sujets âgés sont particulièrement vulnérables à ce type de toxicité, qui justifie des réductions de posologie a priori, malheureusement pas toujours respectées en pratique.

Antidépresseurs

Jusque vers la fin des années 1980, l’abus de prescription relatif aux antidépresseurs était peu dénoncé, car les composés disponibles jusqu’alors exposaient à des effets indésirables fréquents, voyants et gênants qui limitaient les dérapages.

  • Les tricycliques (Anafranil, Laroxyl, Ludiomil, Stablon, Tofranil…) provoquaient des effets « anticholinergiques » (sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation visuelle, hypotensions – avec risque de chute, surtout chez le sujet âgé), des troubles de l’érection et de l’éjaculation, une prise de poids pas nécessairement anecdotique… On connaissait également le risque de suicide lié à la levée de l’inhibition psychomotrice en début de traitement (alors que son humeur n’est pas encore améliorée, le patient déprimé trouve soudain l’énergie de passer à l’acte). Ces composés se distinguaient aussi par leur redoutable toxicité cardiaque en cas de surdosage – risque évidemment majeur chez des sujets suicidaires.
  • Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine-oxydase : Marsilid, Moclamine…) se singularisaient surtout par leur risque d’interactions parfois graves (poussées hypertensives) avec d’autres médicaments, mais également avec des aliments banals (fromages, vin rouge, chocolat…).

Dans la lignée de Prozac intensivement promu comme « pilule du bonheur », l’apparition des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Deroxat, Floxyfral, Séropram, Zoloft…) a justifié depuis 25 ans l’illusion que l’on disposait, désormais, d’antidépresseurs dotés d’une tolérance quasi idéale. L’expérience, cependant, allait montrer que si ces nouveaux composés exposaient effectivement moins aux inconvénients de leurs prédécesseurs, ils en avaient bien d’autres : anxiété, agitation, irritabilité, « syndrome des jambes sans repos » (akathisie), troubles sexuels, syndrome de sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique (avec tableau de confusion), syndrome sérotoninergique potentiellement fatal (avec hyperthermie et convulsions). Il semble de mieux en mieux établi, enfin, que ces nouveaux antidépresseurs augmentent significativement le risque de passage à l’acte hétéro- (agressions) [6] ou auto-agressifs (suicides) : à tort ou à raison, leur responsabilité est souvent évoquée lors les tueries qui se déroulent régulièrement sur les campus américains.

Neuroleptiques

De tous les médicaments dont nous parlons ici, les neuroleptiques (Haldol, Largactil, Moditen, Nozinan, Tercian…) sont – de loin – ceux qui posent les plus graves problèmes de tolérance. Outre les effets « anticholinergiques » déjà évoqués avec les antidépresseurs tricycliques, il faut mentionner le risque d’agitation, voire de délire (alors que ces produits sont couramment prescrits à des sujets délirants), de photosensibilité, de troubles de la puissance sexuelle, de désordres menstruels, de galactorrhée, de gynécomastie (apparition de seins chez l’homme), d’hépatite, de convulsions. Fréquents, éventuellement spectaculaires et parfois graves, les effets « extrapyramidaux » comportent les syndromes parkinsoniens (faciès figé, rigidité, tremblement, salivation, ralentissement psychomoteur, spasmes) et les dyskinésies tardives (tics faciaux) souvent irréversibles. A un degré de gravité supplémentaire, on relèvera surtout les troubles du rythme cardiaque (avec risque de mort subite par torsade de pointe) et le syndrome malin des neuroleptiques (fièvre, accélération du rythme cardiaque, trouble de la conscience, rigidité musculaire), potentiellement fatal lui aussi.

Promus, à l’instar de Prozac, comme alternatives thérapeutiques « miracles », les neuroleptiques « de seconde génération » (Risperdal, Zyprexa, Xeroquel…) tendent de plus en plus à être considérés comme paradigmes d’une promotion abusive, voire franchement frauduleuse. Outre qu’il n’existe guère de preuve sérieuse montrant qu’ils exposent moins aux effets indésirables des précédents (les dyskinésies tardives, notamment), leur spécificité nocive est de mieux en mieux reconnue : agitation, obésité (avec des prises de poids de plus de 20 kg), désordres métaboliques (diabète), troubles du rythme cardiaque et risque de mort subite, accidents vasculaires cérébraux.

Problèmes additionnels

Déjà impressionnant, le spectre d’effets indésirables tel que rapidement esquissé à la section précédente s’alourdit des circonstances suivantes :

  • comme facilement illustré par le Vidal, chacun de ces médicaments expose à de nombreuses interactions dommageables : or, l’expérience atteste que – surtout en cas d’urgence – les psychiatres ont souvent la main lourde et il est bien rare de trouver une ordonnance qui se limite à moins de trois médicaments [7] ;
  • plus grave, les ordonnances psychiatriques ont une regrettable tendance à multiplier les médicaments d’une même classe thérapeutique (sédatifs, notamment), voire d’une même classe pharmacologique : mais lorsque, par exemple, on associe plusieurs benzodiazépines (une pour calmer l’anxiété, l’autre pour faire dormir), on augmente d’autant le risque d’effet indésirable lié à la classe (dépression respiratoire, en particulier) ;
  • c’est un fait d’expérience que les posologies « officielles » (telles qu’indiquées au Vidal) sont allègrement dépassées par les prescripteurs au motif douteux qu’en psychiatrie, la pratique primerait sur la théorie ;
  • selon un mode de pensée mécanistique assez primaire, les psychiatres ont une inquiétante tendance à prétendre contrôler les effets indésirables des psychotropes par une accumulation supplémentaire de prescriptions à visée « antidote » : un sujet présentant des phénomènes parkinsoniens se verra donc prescrire des antiparkinsoniens – sans considération pour le risque d’interactions ou d’effets indésirables additionnels, à commencer par les effets « anticholinergiques » de ces composés qui s’ajoutent, jusqu’à l’insupportable, à ceux déjà provoqués par la prescription princeps ;
  • alors que dans le cadre d’une hospitalisation d’office, le prescripteur peut toujours compter sur l’équipe soignante si sa prescription s’avère insuffisante, un tel verrou de sécurité manque évidement dans les soins sous contrainte : il est à craindre, en conséquence, que ce cadre légal ne se solde par un alourdissement (en nombre de médicaments prescrits comme en posologies) de prescriptions dont on vient de montrer qu’elles sont déjà, et traditionnellement, marquées par une prise de risque à tout le moins préoccupante ;
  • pour des motifs rapidement esquissés plus haut, les personnes âgées sont particulièrement exposées à la toxicité des psychotropes : or, le scandale gériatrique du moment tient, précisément, à l’effroyable surmédicalisation dont elles font l’objet avec en conséquence, notamment, une explosion de « faux » Alzheimer pharmacologiquement induits – dont les conséquences médico-légales sont bien proches du thème qui a inspiré le présent article.

Conclusion

Le bref exposé qui précède éclaire l’une des questions qui ont été posées en introduction : sous quelque prétexte que ce soit, peut-on – éthiquement, légalement – contraindre un sujet à des soins qui se solderont par une véritable mutilation ? Car n’est-ce pas une authentique mutilation que de forcer un jeune schizophrène à arborer une superbe paire de seins, ou de le condamner à des tics spectaculaires et hideux qui ruineront tout espoir de vie sociale – je ne dis même pas « sentimentale » (sachant qu’il pourra aussi souffrir d’impuissance – et qu’avec ses 20 ou 30 kilos iatrogènes en excès, il aura le souffle court de toute façon…) ?

La portée de ces questions s’accroîtra encore quand nous montrerons qu’aucune garantie raisonnable d’efficacité ne justifie une telle prise de risques.

[1] On retrouve le symétrique de ce risque dans les formations réciproques assurées par les juristes à destination des techniciens, et qui débouchent sur le lamentable spectacle d’experts se complaisant sinon à dire le droit, du moins à mimer le cérémonial de la justice dans ses aspects les plus regrettablement formalistes – avec à la clé un effrayant défaut de compassion médicale à l’égard des victimes.

[2] Girard M. L’environnement, facteur tératogène pour l’expertise. Juris-Classeur, Environnement 2004 ; n° 4 : 9-11.

[3] On croit avoir entendu un raisonnement assez superposable lors de l’immense supercherie visant à convaincre les citoyens de se vacciner contre la terrible menace de la grippe porcine…

[4] La mode actuelle appelle ça EBM (evidence-based medicine), qu’on peut traduire ici « médecine fondée sur les preuves » – evidence étant, en anglais, un terme à forte connotation juridique.

[5] Rappelons qu’en pharmacie, les dénominations communes internationales (DCI) – noms génériques – s’écrivent en minuscules, alors qu’on écrit les noms de marque avec une majuscule : ainsi, diazépam se trouve être la DCI de Valium®. Rappelons également qu’en pareille espèce, le genre des médicaments répond à des déterminismes dont la complexité échappe même à la plupart des professionnels : il est donc plus prudent de dire « Valium » ou « Prozac » que « le » Valium ou « le » Prozac.

[6] Moore Th. J et coll. Prescription drugs associated with reports of violence towards others. PLos One 2010 ; 5 (10) : e15337.

[7] Limite à partir de laquelle ma collègue et amie Nicole Delépine estimait, dans une récente émission télévisée, qu’on ne maîtrise plus rien.


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